Comment est-on remboursé pour ses prestations de santé

Une mutuelle complémentaire permet de rembourser les frais de santé dépassant le barème de l’assurance maladie. Mais comment est-on remboursé en pratique ?

Que rembourse la Sécurité sociale ?

La sécurité sociale est la première à intervenir pour les remboursements de santé. Il existe des tarifs fixés par convention entre l’assurance maladie et les professionnels de santé sur la base desquels on détermine la part de la sécurité sociale ainsi que le ticket modérateur (la partie restant à votre charge avant intervention de la mutuelle).
Les professionnels de santé sont classés en 3 secteurs :
. Conventionné 1 sans dépassement d’honoraires ;
. Conventionné Optam avec dépassements modérés ;
. Conventionné 2 avec honoraires libres.
En pratique, lorsqu’on se rend chez un professionnel de santé, on donne notre carte vitale et sa connexion au terminal permet de déclencher le remboursement auprès de l’assurance maladie. A défaut de carte, une feuille de soin vous est délivrée et devra être adressée à l’assurance maladie aux mêmes fins.

Qu’est ce qui est remboursé par la mutuelle ?

La mutuelle prend en charge les frais après déduction de ce que rembourse la sécurité sociale, la différence entre les honoraires payés et la base de remboursement, ou ticket modérateur. Ce remboursement varie fortement selon la mutuelle qu’on souscrit, notamment en matière dentaire et optique qui sont les deux pôles sur lesquels reposent beaucoup le choix de la mutuelle.
Le tiers payant permet d’avoir une prise en charge immédiate auprès du prestataire de santé par télétransmission sans avoir à avancer les frais.

Si votre mutuelle ne propose pas la télétransmission ou ne vous rembourse pas assez, vous avez la possibilité de changer : cliquez-ici.

Combien de temps prend le remboursement d’une mutuelle

Le tiers payant et la télétransmission ont beaucoup accéléré le remboursement des frais de santé après prise en charge de l’assurance maladie. Il faut compter en moyenne une semaine.
Pour certains types de dépenses, on peut obtenir un devis auprès du prestataire pour prendre automatiquement en charge la dépens (sauf dépassement).

Comment rembourse la mutuelle

Le remboursement de la complémentaire santé repose sur la base de remboursement de la sécurité sociale.
Généralement il s’exprimer en pourcentage et ainsi laisse plus ou moins de frais à votre charge. Ainsi, un remboursement à 100% de la base de remboursement couvrira moins qu’un remboursement à 150% qui prendra en charge un dépassement d’honoraires.
Il peut également se baser sur le remboursement du ticket modérateur, sur le plafond mensuel de la sécurité sociale, au forfait (généralement pour le dentaire et l’optique) ou encore aux frais réels.

Comment se faire rembourser par sa mutuelle

La télétransmission a facilité les choses en permettant d’obtenir la prise en charge automatiquement chez le professionnel de santé. L’assurance maladie rembourse et envoie l’information à la mutuelle pour rembourser la différence.